Морозов

Структурно-функциональное обоснование оптимальных условий проведения

эрадикации инфекции Helicobacter pylori в желудке

Морозов И.А.

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заведующий лабораторией патоморфологией вирусных заболеваний, заместитель директора по научной работе ФГБУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН, имеет 12 монографий, 400 научных статей.

Интенсивные исследования, проведенные за последнее десятилетие в отношении инфекции Helicobacter pylori (Hр) в желудке, привели не только к расшифровке генома данной бактерии, но и к выяснению его структурно-функциональных характеристик на молекулярном уровне, патогенных и метаболических свойств, определяющих взаимоотношения инфекта и организма человека. Установлено [4], что такое патогенное свойство, как цитотоксичность, может видоизменяться в процессе персистирования инфекта в результате мутации микроорганизма, и в силу этого не является определяющим направление и характер развития патологии. Цитотоксичность определяет лишь выраженность и активность воспалительного процесса, возникающего в любом случае попадания Hр в желудок человека. Попытки выявить ульцерогенные и канцерогенные штаммы не имели успеха. Все больше появляется подтверждений, что после инфицирования желудка человека Hр вся дальнейшая цепь событий зависит не только от характеристики штамма микроорганизма, но и от этногеографических, фенотипических и генотипических свойств инфицированного человека. В основной массе случаев процесс НР-инфицирования протекает бессимптомно, доказывая при этом правомерность мнения М. Blaser [13, 14], считающего, что в зависимости от условий среды обитания HP может быть не только патогеном, но и комменсалом. Впрочем, морфологические признаки воспаления при наличии инфекции Hр выявляются всегда, даже при отсутствии каких-либо жалоб со стороны человека.

Несмотря на серьезные успехи в изучении молекулярно-генетических свойств микроорганизмов рода Helicobacter и их возможного участия в формировании патологии печени и желчного пузыря, достижения в области эрадикации (уничтожения) инфекции крайне скромны. В отличие от мультицентроиых испытаний различных комбинаций препаратов в ургентной терапии эффективность эрадикации инфекта не превышает 60-65%. В силу этого в международных и национальных рекомендациях существует понятие терапии «первой» и «второй линий». Есть даже предложения о необходимости использования терапии «третьей линии» при безуспешности лечения первыми двумя. Начиная с 1996 года в Маастрихте ведущие эксперты Европейской группы по изучению Helicobacter на основании предшествующих исследований препаратов и схем эрадикации инфекта составляют рекомендации для врачей общей практики и гастроэнтерологов стран Евросоюза. Эти рекомендации служат основой для национальных стандартов, учитывающих, прежде всего, наличие штаммов Нр, резистентных к основным препаратам, используемым для эрадикации. За прошедшее время эти рекомендации уже трижды пересматривались. Однако основные направления, заложенные еще в Маастрихте-2, продолжают оставаться неизменными. Опубликованный в конце апреля этого года в Gat сообщение о консенсусе Маастрихт-4 [19], только подтверждает отсутствие определенных успехов в борьбе с Нр-инфекцией. С маниакальным упорством эксперты продолжают рекомендовать те же препараты, которые используются более 15 лет и к которым количество резистентных штаммов Нр составляет 20-65% : кларитромицин, метронидазол, тетрациклин и др. Единственным достижением последних двух консенсусов является возможность использования квадротерапии или висмут-содержащей четырехкомпонентной терапии в качестве терапии первой линии, но с увеличением продолжительности курса эрадикации до 10-14 дней. Однако крайне сомнительно, что это может привести к значимым эффектам, поскольку в динамическом наблюдении за рубцеванием дуоденальной язвы после кровотечения и эрадикацией Нр было показано, что при отсутствии уничтожения инфекта к пятым суткам лечения продолжение эрадикационной терапии бессмысленно [7].

Существуют объективные причины, снижаю­щие эффективность действия современных схем лечения кислотозависимых заболеваний при проведении эрадикации Hр в желудке. Во-пер­вых, на протяжении многих лет используются одни и те же антибиотики, созданные для лече­ния пневмоний, урогенитальных инфекций, но не специфические для Hр-инфекции в желудке. Поскольку эти препараты применяются по прямому назначению в виде монотерапии, прогрессивно возрастает количество резистентных к ним штаммов Hр. К примеру, в российских условиях использование метронидазола в эрадикационных схемах «первой» и «второй линий» абсолютно бесперспективно, поскольку число резистентных к этому препарату штаммов достигло 65% [4].

Во-вторых, необоснованно гипертрофируются преимущества ингибиторов водородной помпы (PPI) перед блокаторами Н₂-рецепторов париетальных клеток к гистамину при использовании в схемах лечения в качестве «базисных препаратов». Им даже приписываются свойства синер­гизма с кларитромицином при эрадикации Hр [2], хотя это не что иное, как проявление защиты неустойчивого в кислой среде антибиотика от инактивации и распада [16]. PPI в клинической и амбулаторной практике используются практически без предварительного тестирования чувствительности больных к этому классу препаратов, несмотря на то, что около 20% популяции людей к ним нечувствительны, а у 70% на фоне двукратного приема PPI имеются «ночные кислотные прорывы» [8]. Такая ситуация может заведомо снижать верхнюю границу эффективности эрадикации ниже 80% при использовании в схемах кларитромицина, быстро инактивирующегося в кислой среде. В силу этого же становится бессмысленным использование кларитромицина в тройных схемах с применением в качестве базисного препарата Де-нола вместо ингибиторов секреции соляной кислоты, как это предлагают делать некоторые исследователи [9]. Проверка эффективности подобных схем показывает удручающе низкий результат эрадикации.

Неоднократно показано, что четырехкомпонентные схемы более эффективны в отношении эрадикации Hр-инфекции. Уже не раз высказывались предложения использовать подобные схе­мы в качестве терапии «первой линии» [10, 11, 17]. Единственным аргументом противников такого подхода являлось утверждение о том, что применение четырехкомпонентных схем сопровождается большим количеством нежелательных побочных эффектов [2]. Однако возможно формирование таких четырехкомпонентных схем, при использовании которых количество побочных эффектов терапии будет минимальным.

В-третьих, не учитывается факт персистирования инфекта в глубине пристеночного слоя слизи, гидрофобная поверхность которого противодействует проникновению лекарств в эту зону [1, 3]. Слизистый слой не является препятствием для Hр, поскольку служит ему средой обитания. Даже при адгезии к поверхности апикальной мембраны поверхностного эпителия остальная поверхность бактерии погружена в муциновый гель слизистого слоя (Рис. 1). В глубине этого слоя Hр выбирает зоны с рН = 6-7, при котором он может активно размножаться. Слой слизи постоянно обновляется, наращиваясь изнутри за счет секреции муцина поверхностными эпителиоцитами и отторгаясь с люминальной поверхности.

Рис. 1 Helicobacter pylori в пристеночной зоне слоя слизи антрального отдела желудка.

Объяснения в тексте. Ув. х15 000

Находящиеся в слое бактерии Hр частично уходят вместе с отторгающейся слизью и в дальнейшем обнаруживаются в фекалиях инфицированных больных. На этом свойстве основана ПЦР-диагностика Hр-инфекции в кале. Оставшиеся в слое слизи бактерии за счет хемотаксиса передвигаются в оптимальную для себя зону рН. Многие до сих пор верят в то, что антихеликобактерные препараты действуют за счет их абсорбции в тонкой кишке и создания высоких концентраций в тканях желудка или после экскреции в его просвет. Однако такие препараты, как кларитромицин и амоксициллин, изначально разработанные для лечения пневмонии, создают наивысшие концентрации именно в тканях легких, тогда как в тканях желудка их концентрация вчетверо ниже [15], а экскреция в желудок не превышает 1% от введенной дозы.

В-четвертых, использование таблетированных форм препаратов не позволяет воздействовать на всю поверхность слизистой оболочки желудка. Следует особо отметить мнение фармакологов о том, что наибольшей эффективностью обладают жидкие лекарственные формы антибиотиков (суспензии, сиропы) [5]. Не способствует эрадикации и последующий, через короткий промежуток времени, прием пищи. Когда мы около 10 лет назад задумались над возможностью проведения эрадикации Hр раствором препаратов, обнаружилось отсутствие публикаций по этому вопросу. Из личных бесед со многими клиницистами вы­яснилось, что некоторые исследователи пробовали применять водные растворы измельченных таблеток, однако не получили существенного усиления эффективности эрадикации инфекта и потому не публиковали эти результаты. Поскольку в 70-80 годы XX века были проведены интенсивные исследования структуры и функциональных свойств пристеночного слоя слизи пищеварительного тракта, было известно, что люминальная поверхность этого слоя заряжена и гидрофобна и потому противодействует диффузии жидкости вглубь слоя. В то же время при проведении дыхательного теста для диагностики Hр-инфекции с использованием меченной ста­бильным изотопом ¹³С-мочевины. растворенной в апельсиновом соке, слой слизи желудка не противодействует быстрой ее диффузии и взаи­модействию с Hр. Применение в этом случае апельсинового сока оправдывалось наличием в нем лимонной кислоты, которая задерживает эвакуа­цию жидкости из желудка, что удлиняет время взаимодействия инфекта с ¹³С-мочевиной. Одна­ко этот эффект очень слабый, что позволяло предположить наличие иной причины, облегчаю­щей диффузию жидкости и растворенных в апельсиновом соке веществ. Экспериментальная проверка на вскрытых желудках крыс показала, что органические компоненты апельсинового сока обладают сродством к поверхности муцинового слоя и, активно сорбируясь на нем, нейтрализуют заряд и делают поверхность слизи гидрофильной. Единственным компонентом сока, обладающим таким сродством к муциновому гелю слоя слизи, являются гелевые растворы пектинов, содержание которых в соке достаточно высокое (2,0-3,0 г/л). При нежелании или непереносимости больным апельсинового сока можно использовать и другие неосветленные соки (абрикосовый, персиковый, сливовый), содержание пектинов в которых сопоставимо с апельсиновым, а рН по лимонной и яблочной кислотам — около 4,5. Для увеличения времени взаимодействия слизистой оболочки желудка с раствором лекарств можно использовать топографо-анатомические особенности желудка и проводить процедуру эрадикации в лежачем положении на левом боку, когда пилорический канал направлен вверх, что существенно затрудняет эвакуацию жидкости.

Как и пектин, подобным сродством к новому гелю обладает и коллоидный субстрат висмута (Де-нол). Около 25 лет назад в ЦНИИ гастроэнтерологии Л.И. Аруин, А.А. Ильченко и В.Б. Потапова изучали механизм взаимодействия Де-нола со слизистой оболочкой желудка. При исследовании в сканирующем микроскопе было обнаружено, что надмолекулярные глобулы препарата сорбируются на поверхности слизи (личное сообщение, неопубликованные данные) (Рис. 2а), откуда коллоидный субцитрат висмута диффундирует в зону расположения HP и взаимодействует с ним (Рис. 26). Если больной после приема препарата не употреблял пищу, то упомянутые комплексы сохраняются на поверхности слизи даже через 12 часов, что опровергает утверждения о том, что препарат с поверхности слизистой оболочки почти полностью исчезает уже через час [5]. Не следует забывать, что препарат коллоидного субцитрата висмута (Де-нол) при выходе фирмой Yamanouchi на рынок выпускался в виде коллоидной суспензии, а не в таблетках. В настоящее время во всех справочниках он обозначен по химической формуле как «Висмута трикалия дицитрат».

Рис. 2 Взаимодействие коллоидного субцитрата висмута (Де-нол) со слизистой оболочкой желудка и Нр. а) Надмолекулярные комплексы (глобулы) коллоидного субцитрата висмута на поверхности слизи желудка человека через 12 часов после приема препарата. СЭМ. Ув.х3000. (с любезного разрешения А.А.Ильченко). б) Сорбция висмута (Де-нол) на поверхности Нр в слое слизи. ТЭМ. Ув. х20000.

Поскольку эрадикация Hр проводится чаще всего при лечении язвенной болезни, ассоцииро­ванной с этой инфекцией, сопровождающейся, как правило, болевым симптомом, в схемы лече­ния включаются препараты, ингибирующие секрецию соляной кислоты. Их выбор должен быть обоснован свойствами лекарств, обеспечивающих оптимальные условия лечения, то есть быстрое купирование боли, эффективное рубцевание язвенного дефекта, а также полное уничтожение бациллярных и кокковых форм Hр в желудке. В отношении купирования болевого синдрома и ингибиторы Н⁺/К⁺-АТФазы, и блокаторы Н₂-рецепторов париетальных клеток к гистамину практически равноценны, о чем имеются многочисленные публикации. Темп рубцевания язвенных дефектов при проведении адекватного лечения зависит от размеров язв и при достижении эрадикации Нр-инфекции одинаков для обеих групп ингибиторов секреции соляной кислоты, тогда как при сохранении инфекции язвенные дефекты заживают бы­стрее на 4-7 дней при применении блокаторов Н₂-рецепторов париетальных клеток к гистамину. Это хорошо заметно, когда лечение начинается на пике развития язвы при кровотечении [7]. По всей видимости, более эффективное рубцевание при использовании блокаторов гистаминовых Н₂-ре-цепторов зависит от их антиоксидантного действия [12], снижения продукции активных форм кислорода самим инфектом [18] и нейтрофилами собственной пластинки слизистой оболочки же­лудка и, как следствие, уменьшение активности воспалительной реакции. Кроме того, следует учитывать, что ингибиторы Н⁺/К⁺-АТФазы, угнетая продукцию соляной кислоты в активную фазу пищеварения (как и базальную) на 85-95%, ингибируют желудочную фазу протеолитического каскада и приводят к снижению усвоения белка на 25-30% [6]. Это сказывается на ухудшении обеспечения репаративных процессов пластическим материалом. Учитывая вышесказанное, применение блокаторов Н₂-рецепторов париетальных клеток к гистамину при лечении язвенной болезни представляется более предпочтительным.

Для преодоления вышеуказанных причин низкой эффективности эрадикационной терапии нами был предложен новый методический подход, основанный на использовании:

1. Четырехкомпонентной схемы эрадикации в качестве терапии «первой линии».

1. Блокаторов Н₂-рецепторов париетальных клеток к гистамину для снижения секреции соля­ной кислоты и подавления продукции активных форм кислорода инфектом и нейтрофилами соб­ственной пластинки слизистой оболочки желудка.
2. Антибактериальных препаратов и антибиотиков, к которым не вырабатывается резис­тентность Hр и которые могут действовать в широком диапазоне рН.
3. «Жидкостной» технологии, предполагающей растворение тонко измельченных таблеток антихеликобактерных препаратов в достаточном объеме апельсинового сока.

В схему четырехкомпонентной антихеликобактерной терапии включен блокатор гистами­новых Н₂-рецепторов третьего поколения фамотидин (квамател) в стандартной дозировке 20 мг, который можно и не применять, если эрадикационная терапия проводится в межприступный период заболевания.

В качестве средств, предназначенных для эрадикации, мы предлагаем включать в схему только те, которые могут активно воздействовать на инфект (Hр), действуют в широком диапазоне рН, и к которым не вырабатывается резистентность: амоксициллин (флемоксин солютаб) — 1000 мг, Де-нол — 240 мг и нифуратель (макмирор) — 400 мг или энтерофурил — 400 мг на прием. Из препаратов нитрофуранового ряда предпочтение следует отдать энтерофурилу, который выпускается в виде жидкой эмульсии. Вышеуказанные препараты после тонкого измельчения растворяются в 120-150 мл апельсинового (или другого неосветленного) сока.

Процедура лечения проводится следующим образом. За час до приема пищи больной принимает таблетку фамотидина (если это необходимо) с небольшим количеством воды. Через 30 мин выпивает подготовленный раствор вышеуказанных антихеликобактерных препаратов в соке. После приема раствора больной принимает лежачее положение на левом боку, по­ворачиваясь каждые 2-4 мин на живот, и снова принимает прежнее положение. По прошествии 30 мин больной может принимать пищу. Эрадикационная терапия продолжается в течение одной недели. Контрольное определение Hр проводят через 4 - 6 недель после окончания приема антихеликобактерных и антисекреторных препаратов. Эффективность лечения и надежная эрадикация инфекта (Нр) достигается не только воздействием раствора препаратов на всю поверхность слизистой оболочки желудка в течение продолжительного времени (что чрезвычайно важно), но и вследствие преодоления гидрофобности поверхности слоя слизи и обеспечения диффузии препаратов вглубь этого слоя непосредственно в зону персистирования инфекта (Нр).

Полученные предварительные результаты показали существенное повышение эффектив­ности эрадикации при использовании жидкостной технологии приема антихеликобактерных средств, возможность сокращения сроков терапии и значительное снижения финансовых затрат. Независимая апробация жидкостной технологии с использованием вышеуказанной четырехкомпонентной схемы в медицинских центрах Твери и Хабаровска подтверждает практически 100-процентную эффективность эрадикации при использовании трех методов верификации Нр-инфекции до и после лечения. Результаты апробации в 2004 году были доложены на Европейском конгрессе по хеликобактеру в Вене [20] и нашли понимание и одобрение B.J.Marshall и D.Grechem. На жидкостную технологию эрадиации Hр получен патент № 2 253 449 с приоритетом от 13 ноября 2003 г. Метод не только очень хорошо воспринимается больными и имеет очень мало нежелательных побочных эффектов, но и фармэкономически более выгоден по сравнению с традиционными стандартными способа­ми и схемами. Несомненно, что жидкостная технология имеет большие перспективы при­менения не только при проведении эрадикации Hр у взрослых больных, но и в детской гастроэнтерологии.

Литература

1. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз.- М.: Наука.- 1986.- 304 стр.
2. Исаков В.А., Доморадский И.В. Хеликобактериоз. – М.: ИД Медпрактика-М.- 2003.- 412 стр.
3. Кривова Н.А., Дамбаев Г.Ц., Хитрихеев В.Е. Надэпителиальный слизистый слой желудочно-кишечного тракта и его функциональное значение. – Томск.- 2002.- 315 стр.
4. Кудрявцева Л.В. Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori. – М.: Автореф. докт. дисс..- 2004.- 42 стр.
5. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Н2-блокаторы в гастроэнтерологической практике. - М.: Гедеон Рихтер.- 1996.- 62 стр.
6. Морозов И.А. Структурные аспекты механизма действия блокаторов Н/К-АТФазы на париетальную клетку при лечении НР-ассоциированных заболеваний. // Росс. ж. гастроэнтерол. гепат. и колопрокт. – 2001.- т.11.- №2 (Прилож.13).- с. 68-70.
7. Морозов И.А., Лукина Е.В., Лопатина И.В., Гринберг А.А. Динамика репарации язвенных дефектов 12-перстной кишки после кровотечения. В кн.: «Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии».- М.: «Темпус».- 1999.- с. 88-97.
8. Пасечников В.Д., Ивашкин В.Т., Чуков С.З. Ингибиторы протонной помпы в терапии предраковых заболеваний пищевода.// В кн.:Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. – М.: МЕДпресс-информ.- 2002.- с.96-124.
9. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. – М., Медицинская книга, Н.Новгород, Изд. НГМА.- 2000.- 378 стр.
10. Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Опыт применения четырехкомпонентных лекарственных схем, отличных от стандартной квадротерапии, при лечении хеликобактерной инфекции // Рос.ж. гатроэнтерол. гепатол. и колопроктологии.- 2001.- т.11.- №2.- Прилож. 13.- с. 103-105.
11. Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Четырехкомпонентные схемы в лечении хеликобактерной инфекции: эрадикация без санации. // Фарматека.-2004.-№13.- с.19-22.
12. Хомерики С.Г., Хомерики Н.М. Скрытые аспекты клинического применения Н2-блокаторов. // Фарматека. -2002. - №9. – с.9-16.
13. Blaser M.J. Ecology of Helicobacter pylori in the human stomach. // J. of Clinical Investigation.- 1997.- v.100 (4).- P. 759-762.
14. Blaser M.J. Hypothesis: the changing relationships of Helicobacter pylori and humans; implications for health and disease.// J. Infect Dis. - 1999.- v.179 (6).- P.1523-1530.
15. Endo H., Yoshida H., Ohmi N., Higuchi S. Effects of lansoprazole and amoxicillin on uptake of [¹⁴C]clarithromycin into gastric tissue in rats. // Antimicrob. Agents Chemother.- 2001.-v45 (12).- P.3451-3455.
16. Endo H., Yoshida H., Ohmi N., Ohta K., Higuchi S. Localization of [¹⁴C]amoxicillin in rat gastric tissue when administered with lansoprazole and claritromycin.// J. Antimicrob. Chemother.- 2001.- v.48 (6).- P. 923-926.
17. Graham D.Y., Osato M.S., Hoffman J., Opekun A.R., Anderson S.Y., Kwon D.H., El-Zimaity H.M.T. Metronidazole containing quadruple therapy for infection with metronidazole resistant Helicobacter pylori: a prospective study. // Aliment. Pharmacol. Ther.-2000.-v.14.- P.745-750.
18. Khomeriki SG, Zhukhovitsky VG, Khomeriki NM, Kubatiev AA Detection of oxygen free radicals in the bacterial suspension of H.pylori. Mechanisms of activation and suppression. // Gut. -2000. - v.47. -Suppl.1. – A7.
19. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report// Gut.- 2012.-v.61.-P.646-664.
20. Morozov I.A., Nikonov E.L., Miller D.A. New liquid method for Helicobacter pylori eradication. Multicenter study. Helicobacter.- 2004.- v.9, N5.- P. 578-579.

Качество медицинских исследований не должно быть скомпроментированно, не должно быть масштабной дезинформации и ложных гипотез. Должна быть достоверность результатов исследований. Нам всем необходимо научиться делать выводы из ошибок других.

В жизни нет ничего неизменного, в том числе и в науке. Если есть новые данные, то мы должны это учитывать и нам не удастся избежать вопросов, здесь необходима жесткая полемика. Если есть сомнения, то оно должно быть выражено, а затем разрешиться. Искажение научного исследования не допускается.

Будем очень рады получить отзывы и замечания на данную статью, предлагаем сотрудничество по данной теме.

Научные исследования могут иметь значение и мировое признание тогда, когда учтены все точки зрения медицинской общественности и специалистов гастроэнтерологов, когда исследования основаны на достоверных фактах и доказанных экспериментах.

Кто может оспорить или дополнить данную информацию, просим написать нам и мы с удовольствием обсудим с вами эту тему.

• Проблемы скрытой инфекции, вызванной вирусом гепатита В