Фториды в питьевой воде

Фториды в питьевой воде и профилактика кариеса.

Авраамова О.Г.

д.м.н., зав.отделом профилактики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ

вице-президент и руководитель секции профилактики Стоматологической ассоциации России,

автор более 100 научных статей

Кариес зубов относится к числу наиболее распространенных заболеваний, которые оказывают отрицательное влияние на общее здоровье населения. В частности, кариес и его осложнения приводят к воспалительным процессам челюстно-лицевой области, поражениям сердечно-сосудистой системы, поражениям ЛОР-органов и пищеварительного тракта. Анализ данных эпидемиологического обследования населения России, проведенного в 2008 году, показал высокую распространенность (до 80%) и интенсивность кариеса зубов (КПУ от 2,51 до 4,5 в различных регионах России) у 12-летних детей.

В настоящее время государство обеспечивает лишь в небольшом объеме бесплатное лечение стоматологических заболеваний, а большая часть населения нашей страны не имеет достаточных средств для этой цели. Поэтому единственно правильным решением проблемы снижения стоматологической заболеваемости является внедрение доступных для всего населения массовых методов профилактики стоматологических заболеваний. По результатам деятельности стоматологических служб ряда стран мира экспертами ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) показано, что снижение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний может быть достигнуто только внедрением коммунальных программ профилактики, которые охватывают большие группы населения или все население в целом.

Эффективность коммунальных программ столь велика, что благодаря им в настоящее время в ряде развитых стран стоматологическая заболеваемость у детей перестала быть острой проблемой. Так, в США у 12-летних детей в среднем кариесом поражен 1 зуб, в Финляндии этот показатель составляет 0,5. Благодаря проведению эффективных государственных программ профилактики в Финляндии несколько лет не проводился прием студентов на стоматологические факультеты по причине снижения потребности в стоматологической помощи.

Из всех доступных методов предупреждения кариеса в рамках коммунальных программ профилактики наиболее эффективным признано использование соединений фтора. Фториды используются в программах фторирования питьевой воды, соли, молока, а также в составе фторидсодержащих таблеток и капель.

В течение многих лет стратегической линией ВОЗ, FDI (Международной Федерации стоматологов), IADR (Международной Ассоциации стоматологических исследований) является использование соединений фтора в профилактике кариеса как одной из самых эффективных мер. В документах ВОЗ освещаются вопросы об источниках фторида в окружающей среде, его метаболизме и экскреции из организма человека. Рядом ученых установлено, что фториды замедляют развитие кариеса, усиливая реминерализацию и изменяя структуру эмали. Многочисленными исследованиями доказано, что одним из факторов, влияющих на стоматологическую заболеваемость, является концентрация фторида в питьевой воде. Метод фторирования питьевой воды на коммунальном уровне наиболее безопасен и экономически выгоден.

Позиция ВОЗ по этому вопросу подтверждена резолюциями, призывающими все государства принимать соответствующие меры по его внедрению в регионах, испытывающих дефицит фторида в питьевой воде.

Фторирование питьевой воды путем добавления фторида в коммунальные источники водоснабжения было начато в США в нескольких штатах в 1945 году под руководством д-ра H. T. Dean. В 50-е и 60-е годы прошлого столетия было выявлено, что фторирование воды безопасно и эффективно, и были разработаны инженерно-технологические аспекты широкого внедрения фторирования воды на коммунальном уровне.

История фторирования питьевой воды в СССР мало чем отличается от того, что происходило в других странах (США, Швейцария, Австралия, Ирландия, Канада, Новая Зеландия). Наша страна подошла к решению этой проблемы с опозданием на 15-20 лет. В СССР фторирование воды начало внедряться лишь в 1960 году в г. Норильске. В 1964 году было принято постановление СовМина РСФСР (№1207 от 24 сентября 1964 г.) о строительстве установок для фторирования воды (Мончегорск, Мурманск, Краснопресненский р-н г. Москвы). И только 21 июля 1972 г. было принято постановление СовМина СССР «О строительстве на водопроводных станциях установок по фторированию воды во всех крупных городах страны». Фтораторные установки были установлены в 140 городах. Однако, технические параметры этих установок не отвечали техническим требованиям. При длительном их использовании качество сырья не всегда соответствовало техническим нормам, и поэтому фактически установки работали только в 10 городах. Большое сопротивление оказывали коммунальные службы, проводившие фторирование воды. Они рассматривали эту важную профилактическую работу как дополнительную нагрузку для себя и изыскивали различные причины, чтобы от нее отказаться, ссылаясь на то, что, якобы, соединения фтора вызывают коррозию труб.

По мере ухудшения водообеспечения населения, которое имеет место и в настоящее время, фторирование воды полностью прекратилось во всех республиках к моменту распада СССР, в том числе и в России. Это привело к негативным результатам. Так, когда в Краснопресненском районе г. Москвы фторировалась питьевая вода, заболеваемость детей кариесом в этом районе была на 50% ниже по сравнению с детьми, проживающими в других районах города. Однако, когда в начале 90-х годов это мероприятие было прекращено, заболеваемость кариесом у этих детей быстро возросла до уровня заболеваемости детей, проживающих в других районах Москвы.

В настоящее время фторирование воды позволяет предупреждать развитие кариеса более, чем у 400 млн. человек в мире, проживающих в 60 странах. Только в США в 2006 г. такой программой было охвачено около 70% всего населения страны. В Канаде около 45% населения имеют доступ к фторированным коммунальным водоисточникам. При этом люди получают оптимально фторированную воду независимо от их доходов и социально- экономического положения. Такая коммунальная мера экономит денег больше, чем она стоит. Расходы на фторирование воды по опыту США стоимости фторирования в крупных городах варьирует от 0,20 до 0, 60$, и в небольших от 0,50 до 5,4$ на человека в год. Подобные расчеты приблизительны и зависят от таких факторов, как численность населения (чем больше численность, тем дешевле проект), количество требуемых установок для подачи фторида в водопроводную сеть, тип и количество требуемого дополнительного оборудования, стоимость химического реагента и уровень квалификации работников водоочистительной станции. Подсчитано, что стоимость реагентов для фторирования в г. Москве составит примерно 0,50$ на 1 человека в год. Помимо этого потребуется определенная сумма для приобретения дополнительного оборудования, средний срок службы которого составляет 10-15 лет.

При разработке проекта фторирования питьевой воды большую роль играет численность населения в данном населенном пункте, т.к. денежные средства на компенсацию затрат, пошедших на установку и запуск фторирования, а также средства на последующее долговременное фторирование воды могут быть получены за счет незначительного повышения цены на водопроводную воду городской сети. После приобретения и установки фтораторного оборудования денежные средства будут расходоваться только на приобретение фторреагента и техническое осуществление процесса фторирования. Поэтому, чем больше численность населения, потребляющего водопроводную воду, тем дешевле обходится каждому жителю фторирование питьевой воды. Заболеваемость кариесом под воздействием фторированной воды снижается на 25-50% в зависимости от длительности ее употребления.

В целом фторирование воды относят к категории наиболее экономически рентабельных методов профилактики кариеса, поскольку стоимость пломбирования 1 зуба в десятки раз выше стоимости фторирования на 1 жителя в год.

Целью искусственного фторирования питьевой воды является увеличение концентрации фторида в ней до оптимального уровня (1,0 мг/л), что гарантированно обеспечивает снижение распространенности кариеса зубов.

Основная часть фторида в организм человека поступает с питьевой водой. Вода питьевая с точки зрения влияния на стоматологическое здоровье играет большую роль. Наиболее значимыми являются такие показатели питьевой воды как минерализация, жесткость и концентрация ионов фторида. Жесткая вода содержит больше солей кальция и, следовательно, удовлетворяет потребность в нем организма.

Фторид в составе питьевой воды воздействует на кариес зубов тремя факторами:

• образует кристаллы гидроксифторапатита (ГФА) в эмали зубов;
• способствует задержке кальция в минерализованных тканях (в эмали зубов и костях);
• ингибирует рост зубного налета и микрофлоры полости рта.

Различают три уровня концентрации фторида в питьевой воде:

• низкий - 0 - 0,7 мг/л;
• оптимальный - 0,7-1,5 мг/л;
• высокий - 1,5 мг/л и более.

Оптимальная концентрация фторида в питьевой воде составляет 1 мг/л, но этот показатель зависит от климатических условий, поэтому на территории России в различных регионах он может варьировать от 0,7 до 1,2 мг/л. Концентрация фторида в источниках питьевой воды в различных регионах неодинакова. В России лишь 10-15% природных источников содержат оптимальную концентрацию фторида, а следовательно около 85% населения проживает в условиях его дефицита. Особенно это выражено в северных регионах, где в большинстве водоисточников концентрация фторида близка к нулю. Этот фактор способствует снижению резистентности к кариесу, особенно в тех местностях, где негативные факторы совпадают (низкая природная инсоляция, недостаток витаминов в пище, низкий уровень минерализации питьевой воды). Все это приводит к высокой пораженности населения кариесом.

Показаниями к фторированию воды являются:

• высокая распространенность кариеса (75% и более);
• интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей (КПУ более 3);
• естественное содержание фторида в воде менее 0,35 мг/л;
• отсутствие других профилактических программ с эндогенным применением фторида (фторирование молока, соли, фторидсодержащие таблетки).

Наиболее рентабельно и целесообразно внедрение фторирования воды в населенных пунктах с населением от 45–50 тыс. человек и более при наличии централизованного водоснабжения. Для этой цели разработано специальное автоматизированное оборудование, обеспечивающее фторирование воды и контроль этого процесса.

В настоящее время для нашей страны возможны следующие пути реализации проектов фторирования питьевой воды:

1. Принятие и реализация комплексной государственной программы профилактики стоматологических заболеваний, в которой основную роль должны играть коммунальные методы профилактики, в первую очередь – фторирование питьевой воды. Государственное финансирование этой Программы является единственной возможностью реализации коммунальных методов профилактики в масштабах всей страны.
2. Принятие и реализация региональных программ профилактики стоматологических заболеваний за счет региональных источников финансирования. Такие возможности в настоящее время становятся реальными в ряде регионов страны с хорошо развитой рыночной экономикой, не нуждающихся в государственных дотациях (например, Западная Сибирь, Нижний Новгород, Белгород и другие). В этих регионах нужна мощная и доказательная инициатива стоматологического сообщества для обсуждения и принятия таких Программ.

Однако до настоящего времени попыток организации внедрения таких проектов практически не было ввиду недостаточной активности стоматологического сообщества и недопонимания социальной значимости таких проектов.

Вместе с тем, накопленный мировой опыт фторирования питьевой воды представляет собой ту доказательную, экономически выгодную и социально выигрышную базу, которая может позволить решить проблему снижения стоматологической заболеваемости в России практически в любом регионе с дефицитным содержанием фторида в питьевой воде и с подходящей для внедрения фторирования системой водоснабжения.

Список литературы:

1. Авраамова О.Г., Леонтьев В.К. Перспективы разработки профилактических стоматологических программ в России (исторический и ситуационный анализ)// Стоматология.-1998.-Т.77,№2.-С.11-13.
2. ВОЗ. Разработка контрольных показателей для руководства в работе по достижению здоровья для всех к 2000г.- Женева, 1981.-59с.
3. ВОЗ. Доклад №846 Комитета экспертов ВОЗ по гигиене полости рта и использованию фторидов. Фториды и гигиена полости рта.- Женева, 1995. -54с.
4. Габович Р.Д., Минх А.А. Гигиенические проблемы фторирования питьевой воды. М., 1979.-199с.
5. Габович Р.Д., Овруцкий Г.Д. Фтор в профилактике кариеса зубов: учебное пособие для студентов и врачей.-Казань,1964.-243с.
6. Колесник А.Г. Мониторинг фторида в стоматологии.- М.,1997.-120с.
7. Колесник А.Г., Косяков В.В. Фторирование питьевой воды на коммунальном уровне как один из наиболее эффективных способов предупреждения кариеса зубов //Материалы VIII съезда Стоматологической Ассоциации России.- М.,2002.-С.57-59.
8. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний.-М.,2006.-415с.
9. Леус П.А. Профилактическая коммунальная стоматология.- М., 2008.-444с.
10. Пахомов Г.Н. Приоритеты коммунальных программ по стоматологии //Материалы VIII и IX Всерос. Науч.- практ. конф. И труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России.- 2002. - С.70-71.
11. Постановление Совета Министров СССР от 21.07.1972 г. «О строительстве на водопроводных станциях установок по фторированию питьевой воды во всех крупных городах».
12. Рахманин Ю.А., Севостьянова Е.М., Маслюков А.П., Филиппова А.В., Михайлова Р.И., Сахарова Э.Б. Профилактика кариеса зубов посредством новых систем водообработки // Медицинская консультация.- 1995.-№2.-С.9-13.
13. Степанова И.А. Планирование региональных коммунальных программ с эндогенным применением фторида для профилактики кариеса зубов:Дис. … канд.мед.наук. М 201-; 115.
14. Petersen P.E. Priorities for oral health in the 21 Century – the approach WHO Global Oral Health Programme // Community Dent. Health. -2005. Vol. 22.-P. 71-74.